111121

Varför blir inte vård och omsorg alltid bra?

Med oregelbundna intervall avslöjas verksamheter inom vård och omsorg där patienter eller mottagare av vård och omvårdnad utsätts för kränkande, ovärdig och usel behandling. Ena gången handlar det om verksamhet i offentlig regi, andra gången om verksamhet driven av aktiebolag. Avslöjandena leder naturligtvis till diskussioner om orsakerna till bristerna. De som oftast deltar i diskussionen är politiker, administrativa chefer och fackliga företrädare.

Den politiska analysen om brister i kvalitet blir ofta politiskt polariserad, vilket innebär att slutsatserna är givna på förhand. I ena lägret utgår man från sitt ”axiom”, att det alltid är bäst att verksamheten är offentligt organiserad, och förklarar gärna kvalitetsbrister med privat ägarskap och vinstintresse. I andra lägret utgår man från den motsatta ”dogmen”, att det alltid är bäst att verksamheten är privat organiserad och förklarar att bristerna beror på monopol, bristande mångfald och otillräcklig konkurrens. Utanför de politiserade sfärerna är det ingen konst att se otaliga exempel på dysfunktionella arbetsplatser både inom offentligt och privat driven vård och omsorg. Man kan också hitta goda förebilder på exemplarisk verksamhet inom både privat och offentligt sektor. Det är tydligen något annat som är avgörande.

Om man är administrativ chef  vill man oftast betona ledarskapets betydelse. Man ägnar gärna tid och resurser åt att utveckla ledningsorganisationen, men en hel del organisationsutveckling stannar vid ledningsorganisationens utformning och drivs inte så sällan av ledningspersoners egenintressen, både i offentlig och privat verksamhet. Det som händer i mötet mellan patienter/brukare och de verkliga vårdgivarna påverkas i själva verket ganska lite av hur ledningsorganisationer är utformade. Däremot kan ledarskapet oavsett ledningsorganisationen ha stor betydelse för kvalitet.

Fackliga företrädare söker ofta förklaringar till brister i materiella resurser som pengar, lokaler, utrustning och bemanning. Lika självklart som det anses vara att resurser är nödvändiga för att bedriva verksamhet, lika självklart är det att även rikliga resurser kan användas mer eller mindre ändamålsenligt. De materiella resurserna är inte en tillräcklig förklaring på kvalitetsfrågan.

Det hänger på värderingar och kompetens i sanningens ögonblick

Ett uttryck som har lanserats inom tjänsteforskning är ”sanningens ögonblick”. Sanningens ögonblick uppstår i alla de möten som sker mellan de verkliga vård- och omsorgsgivarna alltså personal av alla kategorier, och de som är mottagare av vården eller omsorgen. Det som ägare eller ledning uttrycker i ord  om visioner och mål blir följaktligen lögnaktigt om det inte motsvaras av vad som sker i mötet mellan givare och mottagare av vård och omsorg.

Om givare utav vård och omsorg inte har kompetens i form av kunskaper och färdigheter men också i form av korrekta och etiska förhållningssätt, eller inte kan använda sin kompetens på grund av olika hinder blir kvaliteten i verksamheten låg och patienten eller brukaren lidande.

De verkliga vårdgivarna  har vanligtvis valt sina yrken utifrån personligt förankrade intressen som att göra något meningsfullt, vara till nytta, hjälpa, eller fördjupa sig i ett ämne och få tillfälle att lösa problem. Mer sällan har man valt en vårdinriktning därför att det ger hög status eller mycket pengar.

Offentliga vårdarbetsgivare har traditionellt varit ganska dåliga på att utveckla personalens drivkrafter att göra ett gott arbete (Ja, det finns goda exempel också.). Lönen var densamma oavsett om man gjorde fantastiskt goda insatser eller om man bara hängde med. Man satsade inte särskilt mycket på fort – eller vidareutbildning. Chefer fick höra att de skulle hålla budget även om den inte var baserad i den verksamhet som man förväntades bedriva. Man var ofta avvaktande till investeringar i nya projekt och ny teknisk utrustning, som mest uppfattades som kostnadsposter i budgeten.

Privata vårdarbetsgivare har också ofta varit dåliga på att utveckla personalens drivkrafter att göra ett gott arbete. Så länge som det handlade om mindre entreprenörsdrivna verksamheter fanns ofta utrymme för dessa drivkrafter att göra ett gott arbete. Småningom blev dock entreprenörsdrivna företag uppköpta av riskkapitalföretag och situationen (organisationskulturen) förändrades många gånger. Den offentliga upphandlingen har dessutom påskyndat utvecklingen genom att den ofta har gynnat stora företag på bekostnad av mindre och använt tveksamma kriterier för att välja ut leverantörer. Mestadels har lågt angivna priser fått genomslag i upphandlingen, vilket inte är liktydigt med att man upphandlat en prisvärd tjänst. Om privata vårdarbetsgivare införde belöningssystem som uppmuntrade endast ekonomiska värden kunde mycket väl utrymmet för professionella värderingar om god kvalitet hamna i bakvatten.

Egentligen har arbetsgivare inom vård- och omsorg en tacksam situation, när det gäller att leda de egentliga vårdgivarna, eftersom de ofta är väl utbildade och har personliga värderingar som ligger i linje med att utveckla god kvalitet. För arbetsgivarna handlar om att sätta ramar, skapa materiella förutsättningar, belöna god kvalitet, och vidareutveckla bärande värderingar i verksamheten. En av dessa värderingar är utan tvekan att hushålla med knappa resurser, men det kan inte vara den enda styrande värderingen och heller inte den överordnade.

Olika intressenter har olika mål med samma verksamhet

Vård och omsorgsverksamhet drivs inte i första hand av ekonomiska skäl. Verksamheten existerar och finansieras därför att det finns behov hos mottagarna. För mottagarna av vård och omsorg är det viktigaste att verksamheten motsvarar deras behov av hjälp och trygghet. För de verkliga vårdgivarna personalen är det viktigt att arbetsuppgifterna är meningsfulla, att arbetsmiljön är god och att lönen är tillräcklig. Det finns flera sammanfallande intressen mellan vårdgivare och vårdtagare t.ex. att arbetsuppgifterna är meningsfulla och miljön som båda befinner sig i är god.

Finansiärerna eller beställarna av vård och omsorg vill naturligtvis ha så mycket valuta som möjligt för sina insatser en så bra verksamhet som möjligt för en viss given kostnad eller en så billig verksamhet som möjligt för en viss given kvalitet

Vårdoperatören antingen privat eller offentlig brukar sträva efter att bedriva verksamheten så ekonomiskt som möjligt, att minska kostnaderna för verksamheten. Framgång i kostnadsjakten leder i offentlig verksamhet till överskott jämfört med budget i privat verksamhet uppstår vinst.

Överskott eller vinst är inte i sig något moraliskt förkastligt. Det beror ju helt på hur det har uppstått. Om alla sköter sina ansvar:

• Beställaren preciserar kvalitetskrav kopplat till finansieringen
• Vårdoperatören håller sina löften och levererar
• Vårdgivaren personalen tar sitt ansvar
• Mottagaren reagerar och har möjlighet att välja

Så är det fullt möjligt att det med god kvalitet och effektivitet kan uppstå vinst eller överskott, som kan disponeras för andra ändamål, annan verksamhet, skattesänkning eller utdelning.

Mottagaren av vård och omsorg har också en viktig roll

Kvaliteten på verksamheten märks på mottagaren av tjänsten och egentligen ingen annan stans. Det betyder att man måste mäta effekten av det man gör på mottagaren i form av ändrade tillstånd i livskvalitet, hälsa, autonomi, rörlighet, välbefinnande. Att dessa tillstånd inte är enkla att mäta innebär inte att man i stället skall mäta annat, utan att man skall utveckla metodiken. De som närmast kan bedöma sådana tillståndsförändringar är mottagarna själva, deras anhöriga och närstående och de verkliga vårdgivarna. Det är bara med fastställda värden i form av tillstånd hos mottagarna som det är seriöst att jämföra kostnader för t.ex. en plats, eller ett dygn eller ett besök.

Kvaliteten måste mätas mycket mer i termer av effekter på mottagarna av vård och omsorg inte genom ytliga enkäter utan genom genomarbetade kvalitetsundersökningar med djupintervjuer och systematiska observationer av vad som händer med mottagarna.

Ledarskap inte ledningsorganisation

Ledarskap kräver förtroende i flera olika grupperingar. Ledarskap handlar inte om att lura kunderna, eller att manipulera personalen och inte heller om att mjölka pengar från ägarna. För att utveckla förtroende skall ledare inte i första hand vara smarta utan de ska vara kloka, riktigt kloka. Förtroende bygger på värderingar som t.ex. respekt för människovärde, pålitlighet, rättvisa och dessutom förmåga att känna skam och skuld, när man inte lyckats leva upp till dessa värderingar. Ledare som säger: ”Om vi hade vetat vilka reaktionerna skulle bli på optionsprogrammet, pensionsförmånen, lägenhetsköpet, resebidraget, så skulle vi inte ha gjort det”, visar ingen skamkänsla inför felaktigheter och tappar följaktligen i förtroende. Förtroende bygger också på kompetens. En viktig del av kompetensen är att själv inse var den tar slut och när man därför bör låta andras kompetenser t.ex. hos andra professioner komma till användning. Framförallt är det dags att mer kraftfullt betona den etiska dimensionen i ledarskapet. Det finns inget annat sätt för organisationer att vinna förtroende än att chefer visar kompetens och etiska förhållningssätt i sitt ledarskap.